? ? 本著對(duì)跑者健康負(fù)責(zé)的態(tài)度及防疫需要，每位參賽選手報(bào)名時(shí)需提供近三年半程馬拉松完賽證書(shū)及《健康篩查信息表》一同上傳報(bào)名系統(tǒng)方可報(bào)名。如使用手機(jī)報(bào)名須將填寫(xiě)好的篩查表截圖后隨報(bào)名時(shí)上傳。

會(huì)議活動(dòng)人員健康篩查信息采集表

姓

名

情

形

健康碼

①紅碼

②黃碼

③綠碼

14天內(nèi)

旅居地

（國(guó)家及省、市、縣市區(qū)）

居住社區(qū)21天內(nèi)發(fā)生疫情

①是

②否

屬于下面哪

種情形

①確診病例

②無(wú)癥狀感

染者

③密切接觸者

④以上都不是

是否解除醫(yī)學(xué)隔離觀察

①是

②否

③不屬于醫(yī)學(xué)隔離觀察對(duì)象

14天內(nèi)有以下癥狀

①發(fā)熱②乏力③咳嗽或打噴嚏④咽痛⑤腹瀉⑥嘔吐⑦黃疸

⑧皮疹⑨結(jié)膜充血⑩都沒(méi)有

如出現(xiàn)以上所列現(xiàn)癥狀，是否排除疑似傳染病

①是

②否

核酸檢測(cè)結(jié)果

①陽(yáng)性

②陰性

③不需要做核酸檢測(cè)

姓名：???????????? ???????聯(lián)系電話：???????????????

單位負(fù)責(zé)人：?????????? ??聯(lián)系電話：???????????????? ????????日期：2020年??? 月??? 日

附件列表

健康篩查信息采集表(1).docx
免責(zé)聲明.docx

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